Cátedra María José Faus de Atención Farmacéutica

Resumen

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) concluía en 2009 que el autocuidado debe ser un componente fundamental para conseguir objetivos en salud, siendo importante no solo para reducir costes sino también para mejorar el acceso al sistema sanitario. El autocuidado y la automedicación son normalmente los tratamientos de elección en el manejo de los síntomas menores. La promoción de este autocuidado permite mejorar el conocimiento y las habilidades de los ciudadanos optimizando la toma de decisiones relacionadas con la salud. El acceso a la información y la calidad de la misma son elementos indispensables en el proceso del autocuidado; por ello, los profesionales sanitarios tienen un papel fundamental en dicha promoción. Entre estos profesionales sanitarios se encuentra el farmacéutico comunitario, cuyo papel ha ido evolucionando hacia un rol más asistencial a través de Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales, como son la educación sanitaria, dispensación o la indicación farmacéutica.

En Escocia, Irlanda del Norte, Gales, Inglaterra y Canadá existe una estrategia sanitaria puesta en práctica para fomentar el autocuidado de los síntomas menores por parte de los pacientes en la Farmacia Comunitaria; es el Servicio de Síntomas Menores o “Minor Ailment Service”. Este Servicio ha permitido además la transferencia de consultas fuera de los Centros de Salud, ello disminuye la gran carga de trabajo que estos problemas de salud suponen para la Atención Primaria, ya que representaban el 13,2% de las consultas del médico de Atención Primaria y el 5,3% de las consultas en el servicio de urgencias. Los Servicios de Síntomas Menores tienen como objetivos principales, incluidos en las políticas de salud de los países:

• Contribuir a la sostenibilidad del sistema sanitario.
• Mejorar la accesibilidad a los servicios primarios.
• Disminuir las desigualdades en salud.
• Aumentar la capacidad de la Atención Primaria, mediante la transferencia de consultas del Centro de Salud y urgencias hospitalarias a la Farmacia Comunitaria.
• Mejorar la prestación médica en pacientes crónicos y complejos.
• Optimizar costes sanitarios, uso de ámbitos de tratamiento de síntomas menores menos costosos.
• Mejorar la colaboración entre profesionales sanitarios.
• Promocionar la farmacia como ámbito adecuado para el tratamiento de los síntomas menores.
• Promover el autocuidado a través de la farmacia.
• Promover la automedicación responsable y el uso apropiado de medicamentos publicitarios.

Situación en España

En España los síntomas menores se definen por Faus Dáder et al como “problemas de salud de carácter no grave, auto-limitados, de corta duración, que no tienen relación alguna con las manifestaciones clínicas de los otros problemas de salud que sufra el paciente, ni con los efectos, deseados o no, de los medicamentos que toma, que no precisa por tanto diagnóstico médico y que responde o se alivia con un tratamiento sintomático”.

Los síntomas menores pueden ser tratados por la Farmacia Comunitaria a través del Servicio de Indicación Farmacéutica (SIF) que fue definido en 2010 por Foro de Atención Farmacéutica como “el servicio que es prestado ante la demanda de un paciente o usuario que llega a la farmacia sin saber qué medicamento debe adquirir, y solicita al farmacéutico el remedio más adecuado para un problema de salud concreto”1 y describe el procedimiento del servicio. Para el estudio se incluyó una vía de acceso adicional que fue la automedicación o demanda directa del medicamento por parte del paciente para un síntoma menor. Esta nueva vía permite la evaluación del uso correcto de los medicamentos publicitarios por parte de los profesionales sanitarios.

Derivación de los pacientes al Centro de Salud adecuada y consensuada.

Una forma de colaboración entre profesionales sanitarios en el campo de los síntomas menores se consigue mediante el consenso y uso de criterios de derivación al médico por parte del farmacéutico tras la evaluación de la situación concreta del paciente en una entrevista que le permita conocer su situación.

El SIF permite que el farmacéutico colabore con el médico mediante la derivación de aquellos pacientes que necesiten diagnóstico médico o aquellos inefectivamente tratados, aumentando con ello la seguridad del paciente.

Además, una educación uniforme y conjunta por parte de todos los profesionales sanitarios como resultado del trabajo de un equipo integrado, permite obtener pacientes correctamente informados sobre el autocuidado de sus síntomas menores.

Seguridad en el uso de los medicamentos publicitarios

Los medicamentos publicitarios no son bienes de consumo convencionales, sino que son, a todos los efectos, medicamentos por lo que deben ser utilizados con todas las precauciones y condiciones que en cada caso se requieren; de otra forma, los riesgos sanitarios serían inaceptables para la población. La automedicación, según se realice, puede tener resultados negativos ya que una información errónea del paciente, elección incorrecta o uso indebido de los medicamentos puede derivar en la aparición de efectos adversos.

Justificación del estudio

Este estudio se justifica por las siguientes razones:

• Es necesaria la transferencia de consultas sobre síntomas menores a la Farmacia Comunitaria para disminuir la presión asistencial que suponen estos problemas de salud en la consulta del médico.
• Es inevitable incrementar la seguridad en el uso de los medicamentos publicitarios debido a la incidencia de problemas relacionados con la medicación que causa este grupo de medicamentos.
• Es necesario disminuir la variabilidad en la práctica entre Farmacias Comunitarias de los tratamientos indicados para síntoma menores.
• Es preciso reducir la inseguridad del paciente en el autocuidado y la automedicación en el caso de los síntomas menores mediante la derivación al Centro de Salud de manera adecuada y consensuada.
• Es necesaria la evaluación del impacto económico y la calidad del SIF para la optimización del uso de los recursos del sistema sanitario.

Objetivo del estudio

El objetivo general del estudio fue evaluar el impacto clínico, humanístico y económico de un SIF protocolizado en pacientes que acuden a la Farmacia Comunitaria para una consulta sobre los síntomas menores incluidos (acidez o pirosis, cefalea, congestión nasal, diarrea aguda, dolor de garganta, dolor menstrual o dismenorrea, herpes labial, meteorismo o flatulencia, pie de atleta, síndrome gripal/catarral, tos, vómitos) o demandando un medicamento para los mismos comparado con la atención habitual en Farmacia Comunitaria y Centros de Atención Primaria.

Método

Diseño del estudio

Ensayo controlado aleatorizado por conglomerados dividido en dos fases, estudio piloto y estudio principal.

Una fase previa de codiseño del Servicio incluyó la elaboración de los “Protocolos de actuación en Indicación Farmacéutica y Criterios de Derivación al Médico en Síntomas Menores” realizados mediante un panel de expertos compuestos por cuatro médicos de familia de las asociaciones SEMFYC (Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria) y Semergen (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria) y cuatro farmacéuticos procedentes de SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria) y del MICOF (Muy Ilustre Colegio de Farmacéuticos de Valencia).

Ámbito de estudio

El estudio tuvo lugar en las Farmacias Comunitarias y Centros de Salud de los municipios incluidos de la provincia de Valencia y una duración de 6 meses, desde diciembre de 2017 hasta mayo de 2018.

El farmacéutico del grupo intervención tuvo una formación previa y durante el estudio con el apoyo de un formador colegial. Los farmacéuticos y médicos de los grupos control solo recibieron información del protocolo de estudio.

Pacientes

La población de estudio estuvo compuesta por aquellos pacientes que acudieron a las Farmacias Comunitarias (grupos intervención y control) y Centros de Salud (grupo control) de los municipios incluidos de la provincia de Valencia que cumplían los criterios de inclusión.

La intervención estuvo constituida por el procedimiento contemplado en la Figura 1 y los protocolos consensuados para los síntomas menores incluidos (acidez o pirosis, cefalea, congestión nasal, diarrea aguda, dolor de garganta, dolor menstrual o dismenorrea, herpes labial, meteorismo, pie de atleta, síndrome gripal/catarral, tos, vómitos). Los farmacéuticos previa información al paciente y recogida del consentimiento informado, registraron todas las consultas mediante un programa informático diseñado para tal fin (www.investigacionsefac.org/indicapro/).

El estudio se desarrolló de acuerdo al protocolo presentado y aprobado por el Comité de Ética en Investigación Humana de la Universidad de Granada (CEIH-UGR) y por la Comisión de Investigación del Departamento de Salud Xátiva – Ontinyent (Hospital «Lluís Alcanyís» de Xátiva).

Análisis estadístico

Se describió el perfil de la muestra calculando medias y desviaciones típicas o medianas y percentiles, según se distribución normal o no, respectivamente, para las variables numéricas y frecuencias absolutas y relativas para las cualitativas. Para estudiar posibles diferencias según grupo se aplicaron test estadísticos según el tipo de variable incluida en la hipótesis: para las variables cuantitativas se compararon medias, una vez estudiada su normalidad con el test de Kolmogorov Sminov, con el test de la T-Student o ANOVA, según se comparasen los tres grupos iniciales o sólo las farmacias. Para las variables cualitativas, se aplicó el test de Chi-Cuadrado y corrigiéndose por Fisher o Yates en tablas 2×2 según necesidad. Para la comparación en el tiempo de las medidas de estado de salud y mejora e índices de utilidad, se ajustaron Modelos Lineales Generales para Medidas Repetidas ajustando con el estadístico Lambda de Wilks. Se asumieron valores estadísticamente significativos p > 0.05.

Para la estimación del coste se realizó un análisis de coste-utilidad, desde el punto de vista de la sociedad, considerando costes directos incurridos por el sistema sanitario y las Farmacias Comunitarias, y costes indirectos derivados de los pacientes, de acuerdo con la metodología estándar de evaluación económica. Como costes directos se consideraron para el grupo intervención y los dos controles (Farmacia Comunitaria y Centro de Salud), el tiempo empleado por el profesional sanitario y el consumo de fármacos, en el caso del grupo de intervención en la farmacia se tuvo en cuenta, además el tiempo empleado en la formación previa.

En la evaluación económica se consideró de manera independiente la Atención Primaria (consultas del médico de familia para las que el paciente necesita cita previa) y la Atención Continuada (consultas de urgencias disponibles en el Centro de Salud para las que el paciente no necesita concertar cita con antelación). Esta diferenciación se realizó debido a la importante diferencia de precios entre dichas consultas (56,95€ en Atención Primaria y 105,27€ en Atención Continuada). Considerando todo ello se plantearon diferentes escenarios:

• Porcentaje de síntomas menores: según la bibliografía internacional se supuso que el 10%, 15% y 20% de las consultas de Atención Primaria se debieron a síntomas menores, así como el 5% y 10% en el caso de la Atención Continuada.
• Porcentaje de síntomas menores que podían ser tratados en Farmacia Comunitaria: los médicos participantes en el estudio estimaron que el 69,7% de las consultas registradas podrían ser transferidas y tratadas en Farmacia Comunitaria. Se consideraron además el 60% y 50%.
• Porcentaje de síntomas menores que podían ser tratados en Farmacia Comunitaria en las que el paciente acudiría a la Farmacia: según la preferencia general de los pacientes incluidos el estudio, el 82,3% de los pacientes acudirían a Farmacia Comunitaria por un síntoma menor. También se consideraron el 13,6% y 23,8% según las preferencias de los pacientes que acudieron a Atención Primaria y Atención Continuada respectivamente.

Resultados

Dentro de los resultados del estudio se incluyeron 21 municipios (7 municipios intervención y 14 control) con 27 farmacias (13 farmacias intervención y 14 control) y 42 farmacéuticos (20 farmacéuticos intervención y 22 control) y 3 Centros de Salud con 3 médicos de Atención Primaria y Continuada. Un total de 886 pacientes fueron reclutados: farmacia intervención (323 pacientes), farmacia control (423 pacientes) y Centro de Salud (78 pacientes).

El 61,4% (n=544) de los pacientes fueron mujeres y la edad media fue de 47,9 años (DE=16,6). En la muestra registrada en Farmacia Comunitaria existió un 16,6% (n=134) de personas de 65 años o mayores y un 2,6% (n=21) de niños entre 2 y 12 años.

Las consultas registradas en Farmacia Comunitaria se iniciaron en un 69,8% (n=564) de los casos por consulta sobre síntoma menor y en un 30,2% (n=244) por demanda de medicamento para un síntoma menor (automedicación).

Resultados clínicos de la consulta

Cuando el SIF se debió a consulta por síntoma menor, los farmacéuticos del grupo intervención indicaron medicación en el 89,8% (n=211) de los casos comparado con el 83,3% (n=274) en el grupo control. Sin embargo, el grupo control recomendó productos sanitarios en mayor número de ocasiones (14,9%, n=49) comparado con el grupo intervención (5,5%, n=13) con diferencias estadísticamente significativas (p<0,001).

En consulta por demanda de medicamento, los dos grupos de farmacia actuaron de forma similar dispensando tratamiento farmacológico en la mayoría de las consultas (98,9%, n=87 en intervención y 99,4%, n=155 en control).

Objetivo 1. Resolución del síntoma menor

Todos los pacientes tuvieron un seguimiento telefónico a los 10 días, de los 886 pacientes que participaron en el estudio respondieron 572 personas, existiendo una pérdida del 35,4%, porcentaje similar en los 3 grupos contemplados. Se utilizó una escala Likert siendo 1 ninguna mejoría y 5 aquellos casos en los que el síntoma menor se resolvió completamente. Se obtuvo una puntuación de 4,38 (DE=0,92) en el grupo de farmacia intervención, 4,44 (DE=0,87) en el grupo de farmacia control y 4,41 (DE=0,89) en el grupo control de Centro de Salud sin diferencias estadísticamente significativas entre los 3 grupos de pacientes.

Objetivo 2. Consulta posterior por el mismo síntoma menor

La media en el número de visitas posteriores por el mismo síntoma menor tras la primera consulta fue mayor en el grupo de farmacia intervención, 0,28 visitas (DE=0,5), con diferencias estadísticamente significativas (p=0,029). El ámbito más frecuentado para visita posterior en los tres grupos fue el médico de Atención Primaria (59,4%, n=44).

Objetivo 3. Derivación apropiada al médico

El farmacéutico comunitario en el grupo intervención, siguiendo los protocolos de actuación acordados con médicos, derivó el doble de pacientes (7,4%, n=24) en comparación con el grupo control (3,9%, n=19) con diferencias estadísticamente significativas (p=0,029) cuando se consideraron las consultas por síntoma menor y demanda de medicamento. La mayoría de pacientes derivados por el farmacéutico comunitario aceptó la derivación (6,5%, n=21 en el grupo intervención y 3,5%, n=17 en el grupo control).

Objetivo 4. Uso correcto de los medicamentos publicitarios

Un incremento estadísticamente significativo en la modificación del tratamiento demandado por el paciente para automedicación. El farmacéutico comunitario del grupo intervención modificó más del doble de tratamientos (12,6%, n=11) en comparación con el grupo control (5,1%, n=8). Aunque se detectó que en el 19,1% (n=16) y 7,8% (n=12) de los casos el tratamiento debía ser modificado, sin embargo, hubo rechazo por parte del paciente.

Si extrapolamos el 12,6% de los tratamientos modificados a las cifras de medicamentos publicitarios dispensados a nivel nacional, ello representaría más de 1 millón de unidades en las que se aumentó la seguridad del paciente por parte del farmacéutico.

Objetivos 5. Impacto humanístico del SIF

En el momento de la consulta, los pacientes que acudieron al Centro de Salud tuvieron una calidad de vida relacionada con la salud menor (60,9 DE=21,5) que los pacientes del grupo de farmacia intervención (68,2 DE=19,0) y los del grupo de farmacia control (71,4 DE=19,6), con diferencias estadísticamente significativas en el Centro de Salud (p<0,001).

A los 10 días tras la consulta, los resultados obtenidos en la calidad de vida relacionada con la salud fueron similares, Centro de Salud (81,5 DE=19,7), farmacia intervención (82,1 DE=15,7) y farmacia control (81,8 DE=17,2) sin diferencias estadísticamente significativas entre grupos.

Objetivos 6. Impacto económico del SIF

Para la estimación del RCEI entre farmacia intervención y Atención Primaria se obtuvo una media del coste incremental de -52,55€ ± 0,78 (IC95% -54,09 a -51,02) y una media de AVAC incremental de 0,0019335 ± 0,0010071 (IC95% -0,000403 a – 0,0039073). En la comparación entre intervención y Atención Continuada se obtuvo una media del coste incremental de -102.34€ ± 2.01 (IC95% -106.28 a -98.40) y una media de AVAC incremental de 0,0026701 ± 0,0010829 (IC95% 0,0005476 a -0,0047927). Según el resultado de coste utilidad, el Servicio de Indicación Farmacéutica fue la estrategia dominante.
En el análisis económico realizado, se supuso según la literatura internacional que el 15% de las consultas de Atención Primaria y 5% de las consultas de Atención Continuada eran síntomas menores. Teniendo en cuenta, además, la estimación del médico de que el 69,7% de esas consultas podrían ser transferidas y tratadas en Farmacia Comunitaria y que el 82,3% de estos pacientes indicaron que acudirían a Farmacia:

• Se ahorrarían al sistema entre más de 2 millones de consultas en Comunidad Valenciana, y 20,8 millones de consultas a nivel nacional.
• Se calcula que se podría generar un ahorro que variaría entre 121,7 millones euros anuales en la Comunidad Valenciana y entre 1185,9 millones euros a nivel nacional con los costes correspondientes de la Farmacia Comunitaria. Teniendo en cuenta que el PVP considerado de la medicación incluida en la consulta en la farmacia es el del medicamento publicitario.

Conclusiones

El presente estudio de investigación evalúa por primera vez en España el impacto clínico, económico y humanístico del Servicio de Indicación Farmacéutica, considerando, además, la automedicación del paciente para un síntoma menor como una entrada adicional al Servicio ya consensuado a nivel nacional. La práctica colaborativa fue decisiva en la elaboración de los protocolos de trabajo del farmacéutico para el SIF puesto que incluyen criterios de derivación del paciente al médico consensuados entre profesionales sanitarios.

Los resultados del estudio sugieren resultados clínicos similares entre la Farmacia Comunitaria y el Centro de Salud y diferencias sustanciales en los costes de consulta en cada ámbito como se ha comprobado igualmente a nivel internacional. Los farmacéuticos y médicos resolvieron los síntomas menores de manera similar. Teniendo en cuenta la derivación y modificación del tratamiento demandado, el grupo de farmacia intervención actuó en el doble de casos en comparación con el grupo de farmacia control indicando el éxito de la intervención. El Servicio realizado en el grupo de farmacia intervención aumentó con ello la seguridad al paciente que presentaba síntomas menores o demandaba medicamentos para los mismos con diferencias estadísticamente significativas.

Respecto al beneficio para el sistema sanitario, el posible ahorro de consultas en Atención Primaria y Continuada permitiría a los médicos mayor disponibilidad para el tratamiento de patologías crónicas, incrementando la accesibilidad del paciente al sistema sanitario. El Servicio de Indicación Farmacéutica es un servicio es coste-efectivo.

Con todo ello podemos concluir que el farmacéutico comunitario, mediante la prestación del servicio de SIF puede promover el uso racional del medicamento y contribuir a la sostenibilidad del sistema sanitario. Con la evidencia aportada en el presente informe, resulta evidente que los gobiernos deberían considerar la inclusión del farmacéutico comunitario en el equipo de salud para contribuir al tratamiento de los síntomas menores.