Cátedra María José Faus de Atención Farmacéutica

Resumen

Introducción

En numerosos países a nivel internacional se ha llevado a cabo la implantación de una estrategia de salud destinada a promover que pacientes con síntomas menores acudan a la farmacia comunitaria, conocidas “Servicios de Atención a Dolencias Menores” (1–3). El objetivo principal de estos servicios es mejorar la salud de los pacientes al abordar sus síntomas menores y aumentar la capacidad de la Atención Primaria al transferir consultas desde los médicos a las farmacias comunitarias. Además, en la mayoría de las definiciones de síntomas menores a nivel internacional, se integra el concepto de automedicación. Escocia fue el primer país en instaurar un Servicio de Síntomas Menores remunerado a nivel nacional en 2005 y, en 2020, este servicio fue sustituido por “Pharmacy First Scotland” (4,5). Mientras tanto, en Inglaterra, existen varios modelos de Servicios de Síntomas Menores, con la sustitución de estos servicios por un servicio denominado “Pharmacy First England” (4) propuesta para finales de 2023. Por otro lado, en Canadá, Nova Scotia y Saskatchewan fueron los primeros territorios en implantar este servicio remunerado en 2011.

Situación a nivel nacional (España)

En España, uno de los servicios de atención farmacéutica y servicios orientados al paciente (conforme al Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica emitido por el Ministerio de Sanidad de 2001 (6)), es el Servicio de Indicación Farmacéutica. Este servicio abarca entre el 9% (7) y el 16% (8) de la actividad en la farmacia comunitaria española. Sin embargo, en España el Servicio de Indicación Farmacéutica no está legalmente contemplado como un servicio. No obstante, el Servicio de Indicación Farmacéutica fue establecido en 2019 por Foro AF-FC como “el Servicio Profesional Farmacéutico Asistencial prestado ante la consulta de un problema de salud concreta, para un paciente o cuidador que llega a la farmacia solicitando el remedio más adecuado para el mismo. Se simboliza con la frase: ¿Qué me da para…?” (9), describiendo así su procedimiento. Además, desde 2019, el Foro AF-FC también considera que, en el caso de la solicitud de un medicamento sin prescripción (“Deme esto para…”), la consulta puede tratarse a través del Servicio de Indicación Farmacéutica (9). En España el concepto de “Síntoma Menor” fue definido por Faus Dáder et al. como el “problema de salud de carácter no grave, autolimitado, de corta duración, que no tiene relación alguna con las manifestaciones clínicas de los otros problemas de salud que sufra el paciente, ni con los efectos, deseados o no, de los medicamentos que toma, que no precisa por tanto diagnóstico médico y que responde o se alivia con un tratamiento sintomático” (10).

Automedicación

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el autocuidado como “la capacidad de las personas, las familias y las comunidades para promover la salud, prevenir enfermedades, mantener la salud y hacer frente a enfermedades y discapacidades con o sin el apoyo de un profesional de la salud.” El alcance del autocuidado en esta definición incluye la promoción de la salud, la prevención y el control de enfermedades, la automedicación, la atención a personas dependientes, la búsqueda de Atención Primaria de salud, especializada u hospitalaria cuando sea necesario, y la rehabilitación, incluidos los cuidados paliativos” (11). En consecuencia, el ámbito del autocuidado abarca tanto las actividades destinadas a la gestión de enfermedades crónicas por parte del paciente como el uso y la administración de productos autoseleccionados por el paciente para síntomas menores, conocido como automedicación (12).

El autocuidado y la automedicación se consideran estrategias para reducir los costos en salud (13). Sin embargo, también conllevan riesgos para el paciente debido a la posibilidad de cometer errores en la selección y/o administración de medicamentos. Por consiguiente, la consulta de los pacientes a un profesional de la salud antes de seleccionar y/o utilizar medicamentos para el tratamiento o alivio de sus síntomas, contribuye a mitigar los riesgos (14). La consulta de los síntomas menores en farmacia comunitaria se realiza a través del Servicio de Indicación Farmacéutica (9), observándose el potencial de incrementar la seguridad del paciente al transformar la automedicación en un acto responsable (15). El servicio permite, además, que el farmacéutico comunitario identifique aquellos problemas de salud que no sean menores (no banal) para su derivación y evaluación por parte del médico.

INDICA+PRO Impacto

El presente proyecto tuvo una etapa previa, el estudio INDICA+PRO Impacto (16), para la evaluación de los resultados clínicos, económicos y humanísticos del Servicio de Indicación Farmacéutica (17). Además de la consulta por un síntoma menor, esta fase también tuvo en cuenta la automedicación por parte del paciente para síntomas menores, vía de acceso que no estaba aún contemplada en el procedimiento normalizado. Adicionalmente, previo a la evaluación de los resultados del servicio, se realizó una fase de co-diseño de este. La colaboración con médicos de esta etapa desempeñó un papel crucial en la elaboración de los protocolos de actuación específicos para 12 síntomas menores incluidos en el estudio.

Se observó que el grupo intervención (conformado por 13 farmacias) derivó al doble de pacientes para evaluación médica (7,4%) en comparación con el grupo que realizaba la práctica habitual o grupo control (conformado por 14 farmacias) (3,9%). Además, se observó que, en los casos de automedicación, el farmacéutico identificó la necesidad de modificar el tratamiento prescrito en un 19,1% de los casos en el grupo de intervención, en contraposición al 7,8% registrado en el grupo de control. Asimismo, considerando tanto la derivación como la modificación de tratamientos demandados, se determinó que la intervención llevada a cabo por los farmacéuticos se aplicó en un total de 12,4% en el grupo de intervención, en comparación del grupo de control (6,4%).

Beneficios del Servicio de Indicación Farmacéutica

En cuanto a los beneficios para el paciente del Servicio de Indicación Farmacéutica se encuentran la mejora en la accesibilidad a los servicios de Atención Primaria debido a la ubicuidad de las farmacias, sus horarios extendidos y la disponibilidad de atención sin necesidad de programar citas previas que contribuyen a ello (17). Desde la perspectiva del sistema sanitario, el Servicio de Indicación Farmacéutica aporta beneficios como el aumento de la capacidad de la Atención Primaria al transferir consultas desde los médicos a las farmacias comunitarias, descongestionando así los centros de salud y permitiendo que los médicos evalúen casos crónicos y más complejos (16). Además, el Servicio de Indicación Farmacéutica contribuye a largo plazo a la sostenibilidad del sistema sanitario al reducir los costes generales y abordar las desigualdades en salud al proporcionar acceso a la atención de síntomas menores en farmacias comunitarias. En conjunto, estos beneficios respaldados por evidencia científica hacen del Servicio de Indicación Farmacéutica una estrategia eficaz para mejorar tanto la atención al paciente como la eficiencia y sostenibilidad del sistema de salud (16). Por último, el servicio puede contribuir a mejorar la colaboración entre profesionales sanitarios mediante la implantación de criterios de derivación consensuados, mejorando así la comunicación y la derivación de pacientes, y una mayor seguridad en el uso de medicamentos sin prescripción médica (16).

Proceso de Implantación de Servicios Farmacéuticos Asistenciales

La farmacia comunitaria española está experimentando un proceso de cambio hacia una actividad más asistencial a través de los Servicios Farmacéuticos Asistenciales, para mejorar la salud y la sostenibilidad del sistema (9). A pesar de los beneficios mostrados, con frecuencia estos servicios no se integran adecuadamente en la práctica habitual (18) debido a que su implantación es compleja y exige un proceso fundamentado en marcos teóricos específicos (19). A partir de esta premisa emerge la ciencia de la implantación, definida por Eccles y Mittman como “el estudio científico de métodos para promover la asimilación sistemática de los resultados de la investigación y otras prácticas basadas en la evidencia en la práctica habitual” (20).

En el contexto de la farmacia comunitaria, el modelo FISpH (del inglés Framework for the Implementation of Services in Pharmacy) proporciona un marco teórico específico para la orientación de programas destinados a la implantación de servicios farmacéuticos asistenciales (21). Este modelo ofrece una estructura para medir el proceso y los resultados de la implantación y está compuesto por cinco fases distintivas que deben llevarse a cabo para ejecutar con éxito la implantación de los Servicios Farmacéuticos Asistenciales (21,22). Además de este modelo, la literatura proporciona diversos marcos teóricos, como por ejemplo el “Consolidated Framework for Implementation Research” (CFIR), que se centra en observar los factores complejos, interactivos y transitorios que influyen en los procesos de implantación, con el objetivo de fomentar un proceso efectivo (23). Estos factores se distribuyen en diferentes dominios e interactúan entre sí a través de mecanismos de causa y efecto, lo que puede moderarla de manera positiva (facilitadores) o negativa (barreras). Estas barreras y facilitadores están impulsadas por causas y se pueden emplear estrategias específicas para abordarlas. Sin embargo, se ha corroborado que la implantación de estrategias aisladas no resulta una estrategia efectiva ni suficiente para instigar modificaciones en el comportamiento y la práctica profesional (22), siendo imperativo la presencia de un profesional especializado como “Facilitador” para fortalecer la formación inicial. Este facilitador desempeña un papel dual, actuando tanto en el entorno físico (in situ) como en el ámbito virtual, con la finalidad de proporcionar formación y respaldo en el diseño de estrategias a los individuos encargados de modificar su conducta e implantar la innovación seleccionada (24–26).

Descripción de la intervención del estudio

La intervención consistió en el servicio de indicación farmacéutica protocolizado que incluye los diferentes elementos:

• El procedimiento general establecido para el Servicio de Indicación Farmacéutica por el Foro de Atención Farmacéutica (9), que incluyó la vía adicional de demanda de medicamento o automedicación. Según este procedimiento de cuatro pasos, el farmacéutico debe atender las consultas de los pacientes teniendo en cuenta su estado de salud y medicación.

• Protocolos consensuados por las sociedades médicas (Semergen y SemFYC), sociedades farmacéuticas (SEFAC y Colegios Oficiales de Farmacéuticos) y miembros del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada, que establecen criterios de derivación al médico incluidos en la plataforma SEFAC eXPERT®. Estos protocolos recogieron información para los 31 síntomas menores incluidos en el estudio. Durante el año 2022, se aumentaron los protocolos mencionados para incorporar seis síntomas menores adicionales. Además de los síntomas menores consensuados, el farmacéutico comunitario podía incluir en el servicio cualquier síntoma menor demandado.

• Registro de la consulta en la plataforma SEFAC eXPERT® disponible en www.sefacexpert.org. Adicionalmente, los farmacéuticos registraron en la misma el seguimiento recibido por los pacientes a los 10 días (entrevista in situ en la farmacia o mediante llamada telefónica del farmacéutico prestador).

• Formación inicial y continuada de los farmacéuticos participantes por parte de los facilitadores farmacéuticos. Adicionalmente, esta figura llevaba a cabo un seguimiento que variaba según si el farmacéutico estuviese en una provincia con Colegio Oficial de Farmacéuticos participante (FaFa, seguimiento mensual activo in-situ y telemático) o en una provincia sin Colegio Oficial de Farmacéuticos participante (SEFaFa, seguimiento continuo pasivo telemático).

Asimismo, los FaFas y SEFaFas recibieron una formación al inicio del estudio. Se llevó a cabo una formación inicial de 18 horas para los FaFas y de 12 horas para los SEFaFas. También mantuvieron reuniones mensuales con el grupo de investigación de INDICA+PRO Implantación con el propósito de analizar el progreso del proyecto y adquirir formación adicional, conforme a sus requerimientos. A su vez, los facilitadores utilizaron una plataforma electrónica específica, conocida como eCRD o Cuaderno de Recogida de Datos Electrónico, alojada en una página web designada (www.sefacexpert.org) para registrar sistemáticamente las barreras y facilitadores identificados en el proceso de implantación del Servicio de Indicación Farmacéutica, así como las estrategias desarrolladas y el impacto de estas.

Cuestionario de caracterización de las farmacias y farmacéuticos prestadores

En enero de 2022, se dio inicio al proceso de recopilación de datos destinados a caracterizar tanto las farmacias como los farmacéuticos prestadores, empleando para ello un formulario de recogida de datos anónimo.

Justificación del estudio

La justificación de este estudio se fundamenta en las siguientes razones:

• En España, aunque ya se había evaluado el impacto en una provincia del Servicio de Indicación Farmacéutica en condiciones controladas durante el estudio INDICA+PRO Impacto y haber demostrado sus beneficios, aún no se había implantado a nivel nacional de manera protocolizada en las farmacias comunitarias.

• Necesidad de incorporar el Servicio de Indicación Farmacéutica en la rutina diaria del farmacéutico comunitario, para producir los resultados en salud observados durante esta fase de impacto (16), mejorando el manejo de pacientes con síntomas menores y aumentando la seguridad en el uso de medicamentos sin prescripción médica, fomentando así el autocuidado.

• Adopción de marcos y procesos específicos de implantación, para abordar las limitaciones impuestas por la complejidad y la multifactorialidad inherentes al proceso de implantación.

Objetivos del estudio

El objetivo general fue evaluar el impacto del Servicio de Indicación Farmacéutica en farmacia comunitaria en el marco de un estudio híbrido de implantación. Además, los objetivos específicos incluyeron comparar los resultados derivados del Servicio de Indicación Farmacéutica durante las fases de impacto e implantación, describir la implantación del Servicio de Indicación Farmacéutica y caracterizar la labor desempeñada por los Facilitadores Farmacéuticos (FaFas) y los Facilitadores Farmacéuticos de SEFAC (SEFaFas) en el estudio.

Método

Diseño, ámbito y población del estudio

Se llevó a cabo un estudio pragmático con un diseño híbrido de efectividad-implantación tipo 3 (27) empleando el marco teórico FISpH (21).

La recogida de datos abarcó desde marzo de 2020 hasta septiembre de 2023 en las farmacias comunitarias de todo el territorio nacional español. Las farmacias de cada provincia fueron informadas mediante una invitación realizada por el Colegio Oficial de Farmacéuticos o la Sociedad Española de Farmacia Clínica, Familiar y Comunitaria (SEFAC).

La población de estudio estuvo conformada por aquellos pacientes de 18 años o más (o sus cuidadores o tutores) que acudieron a las farmacias participantes para consultar por alguno de los 36 síntomas menores considerados (o cualquier síntoma menor adicional o para demandar un medicamento destinado al tratamiento de dichos síntomas). Se excluyeron a los pacientes que no proporcionaron su consentimiento informado para participar en el estudio.

Recogida de datos y variables del estudio

La recogida de datos se llevó a cabo a través de la plataforma SEFAC eXPERT®, donde los farmacéuticos registraron cada una de las consultas atendidas mediante el procedimiento establecido, así como los seguimientos realizados a los pacientes a los 10 días tras la consulta inicial. Además, se utilizaron formularios específicos para la recogida de datos del proceso de implantación por parte de los facilitadores farmacéuticos (FaFas y SEFaFas).

Las principales variables del estudio fueron:

• Número total de consultas registradas a través del procedimiento de indicación farmacéutica.

• Número de derivaciones médicas realizadas por los farmacéuticos comunitarios.

• Número de consultas por automedicación en las que se modificó el tratamiento solicitado por el paciente.

• Número de seguimientos realizados a los 10 días.

• Número de barreras y facilitadores identificados durante la implantación.

• Tipo de estrategias de implantación aplicadas.

• Evaluación de la implementación a través del cumplimiento de los pasos del procedimiento y del uso de los protocolos consensuados.

Además, se incluyeron variables sociodemográficas de los pacientes y características de las farmacias y de los farmacéuticos participantes. Para el análisis cualitativo del proceso de implantación, se utilizó la información registrada en el cuaderno electrónico de recogida de datos (eCRD) por parte de los facilitadores farmacéuticos.

Consideraciones éticas

El estudio fue aprobado por un Comité de Ética de la Investigación (CEI) acreditado. Todos los pacientes incluidos en el estudio firmaron un consentimiento informado previo a la participación. El tratamiento de los datos personales se realizó cumpliendo con lo establecido en la Ley Orgánica 3/2018, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, y con el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos (Reglamento General de Protección de Datos, RGPD).

El estudio fue registrado en la base de datos internacional de ensayos clínicos ClinicalTrials.gov, con el número de registro NCT05431784.